Skip Navigation LinksLegemidler til barn > Nyheter > Hendelser å lære av: "Små" kurvefeil kan ha store konsekvenser

Hendelser å lære av: "Små" kurvefeil kan ha store konsekvenser

Utydelig skrift, ufullstendig ordinasjon, og mangel på, eller etterlevelse av, retningslinjer kan bidra til at papirkurven er vanskelig å lese/forstå. For elektroniske kurvesystemer kan valg av feil mal eller tastefeil gi feil med alvorlige følger.

Nettverket i samarbeid med Meldeordningen, har valgt ut fire eksempler på kurvefeil som kunne ha vært unngått:

Styrke ikke oppgitt:
Medisinordinering fra lege: "Mucomyst 0,4 ml per os". Det stod ikke oppgitt styrke i medisinkurven, og derfor ble det gitt 0,4 ml av standardblanding Mucomyst 200 mg/ml. Pasienten skulle egentlig hatt 0,4 ml av 100 mg/ml, altså medisinen skulle ha blitt halvblandet. Det ble gjort feil grunnet ufullstendig ordinering i medisinkurve.

Feil preparatnavn:
Pasientens medisin: Fenytoin ble seponert ved et uhell. Medisinen ble så lagt inn i Metavision igjen, men da med feil medisin (Fenylpropanolamin depot 100 mg). Dette ble oppdaget 2 dager senere.
Pasienten har hele tiden fått Fenytoin 100 mg -  over to dager og dette har blitt dobbelt-kontrollert som medisinen Fenylpropanolamin i kurven. Sykepleier gav riktig medisin fordi de visste at pasienten skulle ha det, men kvitterte på feil medisin.

Legemidlet angitt i milligram istedenfor mikrogram:
Oppdager at morfindosen ved behov er forordnet i mg og ikke i mikrogram. Dermed blir det en altfor stor dose som er forordnet, 300 mg. Hvis denne dosen av morfin hadde blitt gitt til pasienten kunne konsekvensene vært respirasjonsdepresjon.

Utydelig og mangelfull kurveføring:
Til barn var det ført AB-tbl. Kurven ble tolket feil av to sykepleiere, da det IKKE var oppført styrke. Stod TBL med utydelig skrift (1 TBL x 4). Pasienten fikk derfor 1 g på morgenen. U.t reagerte da pasienten selv hadde 330 mg på nattbordet, men da var tabletten allerede tatt.
Kurven ble feiltolket da den var utydelig ført og manglet styrke på tabletten.

Nettverkets kommentar:
Eksemplene som er plukket ut kunne ha vært unngått hvis legemidlene hadde blitt ordinert riktig. En ordinering må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for at sykepleier skal kunne gi behandling som tiltenkt; generisk virkestoffnavn og/eller preparatnavn, administrasjonsmåte og legemiddelform, enkeltdose og antall doser per døgn (for faste legemidler), og enkeltdose og maks døgndose (for legemidler ved behov).

Legemidler skal ordineres i definerte enheter, der de vanligste er gram (g), milligram (mg), mikrogram (mikrog.), E / IE og mmol. Da IE er lett å forveksle med 1E, foretrekkes det å ordinere i «E». For å hindre forveksling mellom milligram og mikrogram i papirkurve, så bør mikrogram skrives «mikrog.» eller som «mcg».
Et unntak er perorale kombinasjonspreparater med flere virkestoff, hvor antall tabletter eller milliliter kan ordineres. Vær da obs på om legemiddelet finnes i forskjellige styrker, da må styrken også ordineres etter legemiddelnavnet (f. eks ved bruk av Calcigran forte som finnes i tre ulike styrker).

Når feilen oppdages er det viktig at denne blir rettet opp med en gang:
- Eksemplet med Fenytoin viser at både dobbeltkontrollen og opprettingen kan svikte. Selv om sykepleier vet at det er riktig legemiddel som blir gitt, så kan neste sykepleier på jobb være ukjent med legemiddelet og gi feil.
- Elektronisk kurve er ikke en garanti for at ordineringsfeil ikke skjer. Det er legen som har ansvaret for at dette blir riktig. Feil ordinering skal seponeres, og riktig legemiddel legges inn på nytt.
- Vær obs på å velge riktig legemiddelmal i det elektronisk kurvesystemet. Et legemiddel kan ha forskjellige doseringer i ulike maler, avhengig av alder og vekt på barnet. Dette er spesielt viktig for legemidler som brukes i nyfødtmedisin.

For å sikre en trygg legemiddelbehandling er det nødvendig at all ordinering og utdeling av legemidler skjer på en systematisk måte. Det er overordnede retningslinjer på hvert sykehus som gir føringer på ordinering og utdeling av legemidler.

For barn og ungdom kan ordineringen avvike fra standarden i «voksenverden», og det er derfor viktig at det finnes barnespesifikke og detaljerte retningslinjer på nivå 2/3. For at slike retningslinjer skal ha effekt i klinikken må det gis informasjon og opplæring av helsepersonell. Forståelse for og kjennskap til hvordan legemidler skal ordineres, danner grunnlaget for riktig legemiddelbehandling til pasienten.

Videre lesing:


Flere hendelser å lære av finner du her.

Alle artikler fra Nettverket om legemiddelsikkerhet er samlet her.