Skip Navigation LinksLegemidler til barn > Nyheter > Hendelser å lære av: Hvordan sikre riktig bruk av infusjonspumper?

Hendelser å lære av: Hvordan sikre riktig bruk av infusjonspumper?

Sprøyte- og infusjonspumper er hyppig brukt til barn for å sikre at legemidler gis med riktig hastighet. Innføring av slikt utstyr er et tiltak for bedre pasientsikkerhet, men det forutsetter rutiner som sikrer korrekt bruk.

​Det har blitt mer vanlig med "smart pumps" i tillegg til vanlige infusjonspumper som har manuelle innstillinger. "Smart pumps" er pumper som kan forhåndsprogrammeres med medikamentprotokoller, disse inneholder opplysning om legemiddel, konsentrasjon og grenser for øvre og nedre infusjonshastighet. Ved infusjon må sykepleieren da velge protokoll som er i samsvar med legemidlet som skal gis, i rett konsentrasjon og med rett administrasjonstid.

Dersom rutinene svikter i innstilling av pumpen eller i valg av medikamentprotokoll kan det gi alvorlige konsekvenser for pasienten (1). Nettverket har, i samarbeid med Meldeordningen, valgt ut tre eksempler som illustrerer dette:

Eksempel 1: Feil medikamentprotokoll og manglende kontroller
Undertegnede kommer inn for vaktrapport og foreldrene ber meg kontrollere pumpeinnstilling og medisinkonsentrasjon for Corotrop. Pumpen er innstilt med konsentrasjon 400 microgram/ml og sprøyten er merket 200 microgram/ml. Sprøyten er riktig merket i forhold til innhold, så man har stilt pumpen inn feil i forhold til forordning. Foreldrene er svært bekymret da dette har skjedd en gang før der feil konsentrasjon gikk da i ett døgn over 3 vaktskift.

Eksempel 2: Manglende opplæring, svikt i dobbeltkontroll og forordning
Pasienten har i tidsrommet fra kl. 23-05 fått Dexdor 16 mikrogram/ml, istedenfor 4 mikrogram/ml.  Sykepleier med ansvar for pasienten var utlånt fra annen avdeling og har ikke fått opplæring i dette. Blandet ut legemidlet til feil konsentrasjon. Medikamentkontroll ble utført av gruppeleder, som ikke hadde mulighet til å sjekke sprøyteinnstilling inne på rommet. Manglende forordning i papirkurve.

Eksempel 3: Større volum i sprøyten enn det som skal gis
Det ble gitt for høy dose Fluconazol. Pasienten skulle hatt 2,5 mg (1,25 ml), men fikk 1,49 ml. Årsaken var at pumpen ble startet igjen når infundert volum hadde gått inn. En annen sykepleier enn den som startet infusjonen var tilstede når pumpen alarmerte og hadde da startet den igjen.

Nettverkets kommentarer:

Generelt
Avvikene i eksemplene kunne trolig vært unngått dersom forhåndsprogrammerte medikamentprotokoller hadde blitt brukt, og dersom man hadde prosedyrer og kontrollrutiner som sikrer at pumpene blir stilt inn riktig og samsvarer med standardiserte legemiddelutblandinger. Dette vil redusere risikoen for brukerfeil (2). 

Rutine for bruk av dobbeltkontroll
Feil skjer også som følge av at dobbeltkontrollen glemmes eller ikke gjennomføres riktig, se blant annet Nettverkets hendelsesnotat «Risiko for uønskede hendelser når dobbeltkontrollen svikter» (3). Det oppfordres til at ledere har fokus på dette temaet, blant annet ved å gjøre risikovurderinger på hvor det kan gå galt og nødvendige tiltak, samt at dobbeltkontroll av innstillinger i pumpen må innføres som en rutine. Ett tiltak kan være at avtroppende og påtroppende sykepleier ved vaktskiftet alltid gjennomfører dobbeltkontroll på pågående og tilberedte infusjoner.
Andre tiltak for å minske risikoen for feildosering via pumpe kan være å ikke henge opp et større volum av legemidlet enn tilsvarende ordinert dose.

Opplæring/sertifisering
Det anbefales at alt personell som skal håndtere infusjonspumper skal sertifiseres, samt at denne sertifiseringen skjer til faste tidspunkt og ved nyansettelser, f. eks 2 ganger i året. Fagsykepleiere bør involveres for å ha økt fokus på dette området, og eksempel på tiltak kan være å ha «fokus-uker» hvor sjekk av pumper tas opp fast på previsitt eller på forbedringsmøter.

Kilder:
1. Bjørn B, Garde K, Pedersen BL. (2007). [Infusion pumps and patient safety]. Ugeskr Laeger. 169(4):315-8.  
2. Proceedings from the ISMP Summit on the Use of Smart Infusion Pumps: GUIDELINES FOR SAFE IMPLEMENTATION AND USE http://www.ismp.org/Tools/guidelines/smartpumps/default.asp  
3 . Risiko for uønskede hendelser når dobbeltkontrollen svikter https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Sider/2017/Nar-dobbeltkontrollen-svikter.aspx

Vi har samlet flere "Hendelser å lære av" her.