Skip Navigation LinksLegemidler til barn > Nyheter > Risiko for uønskede hendelser når dobbeltkontrollen svikter

Risiko for uønskede hendelser når dobbeltkontrollen svikter

Svikt i eller manglende dobbeltkontroll blir hyppig meldt til Meldeordningen som medvirkende faktor til feil i legemiddelhåndteringen på sykehus. Dobbeltkontroll er en vanlig brukt barriere for å oppdage og avverge feil – men hva når denne ikke fungerer?

Nettverket har i samarbeid med Meldeordningen valgt ut tre eksempler på hendelser der den som meldte avviket oppgav at dobbeltkontrollen sviktet.
Her er utdrag av disse hendelsene:

Tilberedt og gitt 10 ganger for høy dose
Det ble trukket opp og gitt feil dose sildenafil 5 mg/ml. Barnet skulle ha 0,4 mg - 0,08 ml. Det ble trukket opp 0,8 ml, dobbeltsjekket og gitt til barnet. Tok med medisin og kurve ut av medisinrommet for å få dobbeltkontroll pga. hektisk i avdelingen, og at barnet egentlig skulle hatt medisin for 1 time siden. Kan være at det ble tastet feil eller lest av feil på kalkulator.

Gitt legemiddel i CVK istedenfor peroralt
Har administrert og gitt Oramorph 2mg/ml i cvk istedenfor pr os. Kontrollerte styrke og mengde med en 3dje kollega. Har tidligere på dagen vært med og tatt blodprøver fra cvk samt skyllet og proppet den, så tenkte jeg umiddelbart på i.v administrasjon selv om dette viste seg å være veldig feil.
Forslag til tiltak: Ha lilla per os-sprøyter tilgjengelig, mer oppmerksomhet og tid når det gjelder å kontrollere livsviktige medisiner, dobbeltkontrollere administrasjonsmåte, mindre uoppmerksomhet på spesielt dette.

Feil legemiddel gitt
Pasient skulle få Buscopan, ble gitt Buccolam istedenfor. Avbrøt resten av medisineringen så fort feilen ble oppdaget.
Strakstiltak: Fastvakt med kontinuerlig overvåkning av pasient. Samtidig tilkalt lege. Ble gitt motgift. Fortsatt overvåkning i nesten to timer etterpå og legetilsyn.
Repetisjon av avdelingens medikamenthåndtering. Forbedring hos de ansattes dobbeltkontrollering.

Eksemplene viser at svikt i dobbeltkontrollen kan føre til alvorlige konsekvenser for pasienten. I tillegg til å sikre en god dobbeltkontroll, må det også jobbes for å unngå de feilene som ikke kontrollene avdekket. Dobbeltkontroll er en viktig del av legemiddelhåndteringen, og det å utføre dobbeltkontroll er en naturlig del av jobben som helsepersonell, ikke en ekstraoppgave.

For at det skal være en korrekt dobbeltkontroll må vi:

  • Sørge for at utføre dobbeltkontrollen selvstendig uten å bli veiledet/villedet
  • Få tid og mulighet til å utføre dobbeltkontrollen
  • Signere på aktuelt sted at dobbeltkontrollen er blitt utført

Vi oppfordrer alle ledere til å sette fokus på dobbeltkontroll i kritiske trinn i legemiddelhåndteringen. Å undervise nyansatte og nyutdannede i hvordan deres avdeling vil at dobbeltkontroll skal utføres og for hvilke legemidler/prosesser slik kontroll skal benyttes, kan være en måte å sikre kvaliteten på denne (1).

Kontinuerlig opplæring og retrening i legemiddelhåndtering er viktig i pasientsikkerhetsarbeidet, her bør undervisning om dobbeltkontroll være obligatorisk for alle ansatte. Det oppfordres også til å melde avvik både på reelle hendelser og nesten-feil, for å gå gjennom disse i felleskap. Dette skaper fokus og interesse for å forbedre pasientsikkerheten. 

Vi er svært interesserte i erfaringer med tiltak som har hatt effekt på slike hendelser, send oss en e-post dersom dere vil dele erfaringene med oss. Vi ønsker å legge ut gode eksempler på tiltak her, slik at andre kan dra nytte av de og hente inspirasjon til eget arbeid for økt pasientsikkerhet.

Vi ønsker også at gode tiltak deles slik vi kan få tips på gode løsninger hvilket kan bidra til økt pasientsikkerhet.

Referanser:
1. Paparella SF. Taking another look at independent double checks. J Emerg Nurs 2013;39(6):631-2.